Πέτρες στα νεφρά και στον ουρητήρα
Περίπου το 5-10% του πληθυσμού σε όλες τις βιομηχανικές χώρες υποφέρει από σχηματισμό λίθων στο ουροποιητικό σύστημα, με χαμηλότερη επίπτωση και επιπολασμό στις χώρες της Ασίας, όπως η Ιαπωνία. Προς το παρόν, η νεφρολιθίαση θα πρέπει να θεωρείται μια «ασθένεια σε εξέλιξη» για αρκετούς λόγους, όπως επιδημιολογικές αλλαγές και την εξέλιξη των μεθόδων που χρησιμοποιούνται για τη διάγνωση, θεραπεία και προφύλαξη του πληθυσμού υψηλού κινδύνου για λιθίαση. Η αυξημένη συχνότητα εμφάνισης των μικρών λίθων, έχει επιφέρει μεταβολή στα κυριότερα κλινικά συμπτώματα, με συχνά επεισόδια κολικών του νεφρού, επίμονο πόνο και υδρονέφρωση. Επιπλέον, η υψηλή συχνότητα εμφάνισης και υποτροπής της νεφρολιθίασης συνεισφέρουν στον ορισμό της ως παγκόσμια νόσο με υψηλό κλινικό και οικονομικό κόστος. Η βέλτιστη κλινική αντιμετώπιση των ασθενών με νεφρολιθίαση απαιτεί γνώση των διαγνωστικών μεθόδων, της ορθολογικής θεραπείας του οξέως κολικού νεφρού, της φαρμακευτικής εξώθησης λίθου και τις σύγχρονες αρχές της αφαίρεσης πέτρας. Σήμερα, η ένδειξη για ενεργητική αφαίρεση λίθου σχετίζεται με αρκετούς παράγοντες όπως το μέγεθος, η τοποθεσία και το σχήμα της πέτρας κατά την αρχική εμφάνιση. Ως εκ τούτου, αυθόρμητο πέρασμα της πέτρα μπορεί να αναμένεται έως και στο 80% των ασθενών με πέτρες διαμέτρου μικρότερης των 4 χιλιοστών, ενώ για τις πέτρες με διάμετρο μεγαλύτερη των 7 χιλιοστομέτρων, η πιθανότητα αυθόρμητου περάσματος είναι πολύ χαμηλή.
ΟΙ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΓΙΑ ΕΝΕΡΓΟ ΑΦΑΙΡΕΣΗ ΠΕΤΡΑΣ ΘΕΩΡΟΥΝΤΑΙ ΟΙ ΠΑΡΑΚΑΤΩ:
1) όταν η διάμετρος της πέτρας είναι> 7 χιλιοστά, λόγω του χαμηλού ποσοστού αυθόρμητου περάσματος,
2) όταν επαρκής ανακούφιση του πόνου δεν μπορεί να επιτευχθεί,
3) όταν απόφραξη από την πέτρα σχετίζεται με λοίμωξη,
4) όταν υπάρχει κίνδυνος πυόνεφρου ή ουροσήψης
5) σε μονήρη νεφρό με απόφραξη,
6) σε αμφωτερόπλευρη απόφραξη.
Στη διάθεση του σύγχρονου ουρολόγου υπάρχουν διάφορες μέθοδοι και τεχνικές για την ενεργό αφαίρεση των λίθων που επιτυγχάνουν καλά επίπεδα αποτελεσματικότητας και συμμόρφωσης του ασθενούς. Οι κύριες τεχνικές περιγράφονται παρακάτω.
Εξωσωματική λιθοτριψία (ESWL)
Η κλινική εφαρμογή της εξωσωματικής λιθοτριψίας κατά τη διάρκεια της δεκαετίας του 1980 άλλαξε δραματικά τη διαχείριση των ασθενών με πέτρες του ουροποιητικού συστήματος. Στην πραγματικότητα, κατά τη διάρκεια περισσότερο από 20 χρόνια από την παγκόσμια διάδοση αυτής της τεχνολογίας, η ανάπτυξη νέων μηχανημάτων και η τροποποίηση των ενδείξεων και των αρχών για τη θεραπεία, έχουν αλλάξει εντελώς τον τρόπο με τον οποίο αντιμετωπίζονται οι ασθενείς με πέτρες στα νεφρά. Η εξωσωματική λιθοτριψία σήμερα, χρησιμοποιείται επιτυχώς για την αφαίρεση πάνω από το 90% των λίθων εμφανίζονται σε ενήλικες, εξαιτίας της ευκολίας για τον ασθενή και των λίγων αντενδείξεων για την θεραπεία. Επιπλέον, πρόσφατα αποτελέσματα της εξωσωματικής λιθοτριψίας για την αφαίρεση των λίθων νεφρών με διάμετρο κάτω και άνω των 20 χιλιοστών, έδειξε ποσοστά ελεύθερα λίθου 66-99% για τις μικρότερες και 45-60% για τις μεγαλύτερες πέτρες. Από την άλλη πλευρά, η χρήση εξωσωματικής λιθοτριψίας για τη θεραπεία μεγάλων νεφρικών λίθων προκαλεί συχνά προβλήματα. Συχνές επιπλοκές είναι πόνος, υδρονέφρωση, πυρετός και περιστασιακά ουροσήψη λόγω της δυσκολίας στην αποβολή θραυσμάτων πέτρας, ιδίως σε περιπτώσεις ανεπαρκούς κατακερματισμού.
Τέλος, θα ήθελα να τονίσω το γεγονός ότι οι ακόλουθοι παράγοντες είναι ζωτικής σημασίας όσον αφορά την επιτυχία της θεραπείας:
• θέση της πέτρας (νεφρική πύελος ή κάλυκας)
• συνολικό λιθιασικό φορτίο
• κατάσταση του άλλου νεφρού: ιστορικό νεφρεκτομής ή μη λειτουργικού νεφρού στην άλλη πλευρά
• σύνθεση και σκληρότητα της πέτρας.
Οι πέτρες που βρίσκονται σε κάτω κάλυκα θεωρείται ότι έχουν χαμηλότερο ποσοστό επιτυχούς εκκαθάρισης σε σχέση με λίθους που βρίσκονται αλλού στο νεφρό. Έχει παρατηρηθεί ότι οι κάτω κάλυκες εκκαθαρίζεται ανεπαρκώς το κατακερματισμένο λιθιασικό υλικό σε ποσοστό έως 35% των ασθενών που υποβλήθηκαν σε εξωσωματική λιθοτριψία. Σήμερα, οι περισσότεροι συγγραφείς θεωρούν τα 20 χιλιοστα μέγιστη διάμετρο πέτρας ως το πρακτικά ανώτερο όριο για εξωσωματική λιθοτριψία, αλλά σε ορισμένα κέντρα αντιμετωπίζονται επιτυχώς με εξωσωματική λιθοτριψία μεγαλύτερες πέτρες και συνεπώς μεγαλύτερα όρια για την εξωσωματική λιθοτριψία έχουν επίσης προταθεί. Για μεγαλύτερες πέτρες, ωστόσο, το πρόβλημα θα μπορούσε να λυθεί πιο ορθολογικά με τη χρήση της διαδερμικής νεφρολιθοτριψίας (PNL). Παρ ‘όλα αυτά, η εξωσωματική λιθοτριψία μπορεί ακόμα να θεωρείται μια θεραπευτική επιλογή για αυτές τις περιπτώσεις. Στη θεραπευτική αντιμετώπιση των λίθων με επιφάνεια μεγαλύτερη από 30 επί 40 χιλιοστά, ο συνδυασμός της διαδερμικής και εξωσωματικής λιθοτριψίας έχει αναδειχθεί ως μια λύση, με ποσοστά επιτυχίας του 71 έως 96% και με αποδεκτή νοσηρότητα και επιπλοκές. Εξωσωματική μετά την διαδερμική λιθοτριψία φαίνεται να είναι πιο αποτελεσματική από ότι η διαδερμική μετά την εξωσωματική λιθοτριψία. Η ένδειξη για ανοικτή εγχείρηση έχει γίνει εξαιρετικά σπάνια λόγω της επεμβατικότητας αυτής της προσέγγισης. Επιπλέον, η εξωσωματική λιθοτριψία ως μονοθεραπεία για μεγάλες πέτρες ασβεστίου ή στρουβίτη παρέχει ικανή αποτελεσματικότητα και ελάχιστες επιπλοκές. Από την άλλη πλευρά, ασθενείς με μεγάλες πέτρες κυστίνης χρειάζονται έως και 66% περισσότερες συνεδρίες και κρουστικά κύματα για να φτάσουν σε ικανοποιητικά αποτελέσματα σε σύγκριση με ασθενείς άλλων τύπων πέτρα.
Η διαδερμική λιθοτριψία (PNL).
Κατά τα τελευταία 30 χρόνια, έχουν γίνει πολλές βελτιώσεις στη διαδικασία και έχει γίνει το χρυσό πρότυπο για τη θεραπεία των μεγάλων και σύνθετων νεφρικών λίθων. Η διαδερμική νεφρολιθοτριψία (PNL) διαδραματίζει πρωταγωνιστικό ρόλο στη διαχείριση μεγάλων νεφρικών λίθων. Ωστόσο, αν η εξωσωματική λιθοτριψία είναι διαθέσιμο, οι ενδείξεις για διαδερμική νεφρολιθοτριψία θα πρέπει να περιορίζονται σε εκείνες τις περιπτώσεις που ενδέχεται να έχουν λιγότερο ευνοϊκή έκβαση μετά την εξωσωματική λιθοτριψία. Αν και η διαδερμική νεφρολιθοτριψία είναι ελάχιστα επεμβατική, εξακολουθεί να είναι μια χειρουργική διαδικασία και συνεπώς, είναι απαραίτητο να εξετάσουμε προσεκτικά την ανατομία του ασθενούς προκειμένου να αποφευχθούν επιπλοκές. Επιπλέον, πρόσβαση σε ακτινοσκόπηση και στον κατάλληλο εξοπλισμό είναι ζωτικής σημασίας για την εξασφάλιση της πλήρους αφαίρεσης λίθων. Ως σημείο πρόσβασης χρησιμοποιείται πιο συχνά ο οπίσθιος κάλυκας του κάτω πόλου. Παρά το γεγονός ότι τα συνηθισμένα νεφροσκόπια έχουν διάμετρο 24-30 Fr, τα λεγόμενα εργαλεία miniperc έχουν μικρότερες διαστάσεις ως 12-20 Fr. Τα εργαλεία μικρού διαμετρήματος πιθανόν να έχουν χαμηλότερο ποσοστό επιπλοκών που σχετίζονται με την διαστολή της οδού, όπως αιμορραγία ή νεφρικό τραύμα. Η διαδερμική νεφρολιθοτριψία είναι μια ελάχιστα επεμβατική τεχνική, αλλά δυνητικά εμπεριέχει κίνδυνο επιπλοκών όπως λοίμωξη, αιμορραγία, συρίγγια του ουροποιητικού και διατρήσεις των παρακείμενων οργάνων. Οι επιπλοκές μπορούν να προληφθούν με την αυστηρή τήρηση των τεχνικών συστάσεων.
Ουρητηροσκόπηση (URS).
Κατά τη διάρκεια των τελευταίων 20 ετών, η ουρητηροσκόπηση έχει αλλάξει δραματικά τη διαχείριση λίθων του ουρητήρα και χρησιμοποιείται πλέον ευρέως σε πολλά ουρολογικά κέντρα σε όλο τον κόσμο. Η βελτίωση ουρητηροσκοπίων και των εργαλείων σύλληψης λίθων, επιτρέπουν ουρητηροσκοπικές διαδικασίες για λίθους του ουρητήρα να πραγματοποιηθούν υπό νευροληπτοαναλγησία με ποσοστό επιτυχίας (88-97%) παρόμοιο της γενικής αναισθησίας. Άκαμπτα και εύκαμπτα ουρητηροσκόπια είναι σήμερα διαθέσιμα και η σμίκρυνση των εργαλείων μειώνει την ανάγκη διαστολής του ουρητήρα στις περισσότερες περιπτώσεις. Οι συσκευές που χρησιμοποιούνται για κατακερματισμό των λίθων το Holmium λέιζερ και η βαλλιστική λιθοτριψία. Η ουρητηροσκοπική αφαίρεση μικρών λίθων του ουρητήρα με καλάθι ή λαβίδα είναι μια σχετικά γρήγορη διαδικασία με χαμηλότερο ποσοστό νοσηρότητας από την λιθοτριψία. Το ποσοστό επιπλοκών της ουρητηροσκόπησης είναι πολύ χαμηλό. Οι πιο συχνές επιπλοκές είναι η ουροσήψη, η δημιουργία λιθιασικής αλυσίδα ( Steinstrasse), στένωση ή/και τραυματισμός του ουρητήρα και λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος. Σε έμπειρα χέρια, η νέα γενιά ουρητηροσκοπίων μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη θεραπεία λίθων του άνω καθώς και του κάτω τριτημορίου του ουρητήρα. Η εύκαμπτη ουρητηροσκόπηση έχει επίσης αποδειχθεί ότι είναι μια αποτελεσματική θεραπεία για πέτρες νεφρών που δεν έσπασαν με εξωσωματική λιθοτριψία. Ενώ η εξωσωματική λιθοτριψία είναι λιγότερο επεμβατική και έχει τα χαμηλότερα ποσοστά επιπλοκών, ο ασθενής μπορεί να απελευθερωθεί από τις πέτρες του πιο γρήγορα με ουρητηροσκόπηση. Τα ποσοστά γίνονται καλύτερα για την ουρητηροσκόπηση, στους ασθενείς με μεγαλύτερες πέτρες
.
Ανοικτή χειρουργική επέμβαση.
Με τις προόδους στην εξωσωματική λιθοτριψία και την ενδοουρολογική χειρουργική (ουρητηροσκόπηση και διαδερμική λιθοτριψία), οι ενδείξεις για ανοικτή χειρουργική επέμβαση για πέτρα έχουν μειωθεί σημαντικά κατά τη διάρκεια των τελευταίων 20 ετών. Κέντρα με τον εξοπλισμό, τεχνογνωσία και εμπειρία στη χειρουργική αντιμετώπιση των λίθων του ουροποιητικού, αναφέρουν την ανάγκη για ανοικτή εγχείρηση στο 1 – 5,4% των περιπτώσεων.
Σήμερα, οι ενδείξεις για ανοικτή χειρουργική επέμβαση για την αφαίρεση πέτρας περιλαμβάνουν:
• σύνθετο λιθιασικό φορτίο
• αποτυχία της θεραπείας με εξωσωματική λιθοτριψία ή / και διαδερμική ή αποτυχία ουρητηροσκόπησης
• Ενδονεφρικές ανατομικές ανωμαλίες: στένωση αυχένα κάλυκα, πέτρα σε εκκόλπωμα κάλυκα (ιδιαίτερα σε πρόσθιο κάλυκα), στένωση πυελοουρητηρικής συμβολής, στένωση ουρητήρα
• νοσογόνος παχυσαρκία
• σκελετικές ανωμαλίες, παραμορφώσεις στους γοφούς και τα πόδια
• συννοσηρότητα
• ταυτόχρονη ανοικτή χειρουργική επέμβαση
• μη λειτουργικός κάτω πόλος (μερική νεφρεκτομή), μη λειτουργικός νεφρός (νεφρεκτομή)
• επιλογή των ασθενών μετά από μια αποτυχημένη ελάχιστα επεμβατική διαδικασία
• πέτρα σε έκτοπο νεφρό όπου η διαδερμική πρόσβαση και η εξωσωματική λιθοτριψία μπορεί να είναι δύσκολη ή αδύνατη
• κυστεολιθοτομή για γιγαντιαίο λίθο της ουροδόχου κύστης
• μεγάλο λιθιασικό φορτίο σε παιδιά λόγω της εύκολης χειρουργικής προσπέλασης και την ανάγκη για μία μόνο αναισθησία.
Εν κατακλείδι, η ανοικτή χειρουργική επέμβαση για τις πέτρες του ουροποιητικού συστήματος έχει γίνει σχεδόν παρωχημένη, με την λαπαροσκοπική χειρουργική να χρησιμοποιείται όλο και περισσότερο σε καταστάσεις για τις οποίες στο παρελθόν θα είχε χρησιμοποιηθεί ανοικτή χειρουργική επέμβαση, συμπεριλαμβανομένων του μεγάλου λιθιασικού φορτίου, προηγούμενη αποτυχία εξωσωματικής λιθοτριψίας ή / και ενδοουρολογικών επεμβάσεων, ανατομικές ανωμαλίες, νοσογόνο παχυσαρκία , κλπ. Η λαπαροσκοπική χειρουργική χρησιμοποιήθηκε αρχικά για νεφρεκτομή σε καρκίνο του νεφρού και τη διόρθωση της στένωσης πυελοουρητηρικής συμβολής , αλλά τώρα χρησιμοποιείται για την αφαίρεση λίθων τόσο των νεφρών όσο και του ουρητήρα. Παρά το γεγονός ότι υπάρχουν ανέκδοτες αναφορές για επιτυχημένες λαπαροσκοπικές ανατροφικές νεφρολιθοτομές, είναι στην αφαίρεση των λίθων ουρητήρα που η λαπαροσκόπηση φαίνεται να έχει βρει τη θέση της.
